Kirurg- De som vil fjerne brystet, bør få velge om de vil ha primær eller forsinket rekonstruksjon, eventuelt om de ikke ønsker noen rekonstruksjon, sier Ellen Schlichting, som er kirurg ved Oslo Universitetssykehus.

Tekst: Solveig Brekke Weltzien
Foto: Erik Thallaug/Fotofolk

- Pasienter som velger brystbevarende kirurgi har minst like god prognose som de som fjerner hele brystet. Vi anbefaler brystbevarende operasjon der det er mulig, men det er pasienten selv som velger. De som vil fjerne brystet, bør få velge om de vil ha primær eller forsinket rekonstruksjon, eventuelt om de ikke ønsker noen rekonstruksjon, sier hun.

Det er store forskjeller i Norge når det gjelder hvor mange som får utført primær rekonstruksjon. I 2012 kom det nye anbefalinger som tilsa at alle pasienter som måtte, eller selv ønsket å fjerne hele brystet, skulle få tilbud om primær rekonstruksjon. I Oslo er det i dag ca. 74 % av kvinner under 70 år som får primær rekonstruksjon. De resterende 26 % er gjerne pasienter med alvorlige bakenforliggende sykdommer, røykere eller de som ikke ønsker et rekonstruktivt inngrep.

Tilbyr forsinkede rekonstruksjoner

- Ved andre sykehus er det kun helt ned mot 25 % av brystkreftpasientene som får utført primær rekonstruksjon. Hvorfor følger ikke disse sykehusene anbefalingene i de nasjonale retningslinjene? Man kan spørre seg om disse pasientene får en litt annen informasjon om muligheten for primær rekonstruksjon, undrer Schlichting.

De europeiske retningslinjene til Eusoma, European Society of Breast Cancer Specialists, anbefaler at 40 % av alle som må fjerne brystet, skal få utført primær rekonstruksjon. Dermed følger ikke alle norske sykehus de europeiske anbefalingene. For Norge samlet får 49 % av kvinner under 70 år primær rekonstruksjon etter fjerning av brystet, og dette er innenfor EUSOMAs kvalitetsmål.

Hvorfor så ulikt tilbud?

Årsakene til de store forskjellene kan være flere, tror Schlichting.

- Etter at de nye anbefalingene kom i 2012, var det mange sykehus som manglet en plastikkirurg. Brystkreftkirurgene opererer gjerne sammen med en plastikkirurg ved store rekonstruktive inngrep, Men der man ikke har plastikkirurg, skal man henvise til nærmeste sykehus som har denne kompetansen. Det er nok ikke alltid at pasienter blir henvist videre for et slikt rekonstruktivt inngrep, forklarer hun.

En annen årsak kan være at noen sykehus mener at forsinket rekonstruksjon kan være en fordel fordi man ikke alltid vet om pasienten skal ha strålebehandling eller ikke etter gjennomført primæroperasjon.

- Strålebehandling kan gjøre at rekonstruksjonsresultatet ikke blir optimalt, som at det dannes en kapsel rundt protesen eller at protesen skrumper. Men ofte vet man at pasienten ikke skal ha strålebehandling etter operasjonen, og disse pasientene bør i alle fall få tilbud om primær rekonstruksjon, understreker Schlichting.

Mange rekker ikke å skaffe nok informasjon til å ta et begrunnet valg. Man er i en sårbar posisjon og kan beslutte noe man angrer på.

Hun forteller at Oslo universitetssykehus tilbyr primær rekonstruksjon også til pasienter de vet skal ha strålebehandling i ettertid.

- Da slipper pasientene å våkne opp flate etter operasjonen, og i de fleste tilfeller ser vi ingen skader av strålebehandlingen på det kosmetiske resultatet. Der det blir protesekomplikasjoner har vi mange muligheter for å korrigere dette, sier hun.

Hun forteller at det nok også kan være at noen pasienter ønsker å bli operert på sitt lokalsykehus uten rekonstruksjon for å slippe å reise for å få en rekonstruksjon et annet sted, noe som kan innebære sykehusinnleggelse i flere dager.

KirurgEllen Schlichting er opptatt av at kvinner selv bør få bestemme om de ønsker rekonstruksjon eller ei, men det bør være etter grundig gjennomgang av fordeler og ulemper ved ulike operasjonsmetoder.

Bakgrunnsinformasjon

- Får norske brystkreftpasientene den nødvendige informasjonen om sine valgmuligheter? 

- Det avhenger nok av brystkreftkirurgen man har samtale med før operasjonen og det enkelte sykehus sine tradisjoner med hensyn til rekonstruktiv virksomhet. Det er et rådende prinsipp for all helsehjelp i Norge at alle skal ha lik tilgang og tilbud på dette uansett hvor i landet man bor, understreker Schlichting.

Dette temaet engasjerer kirurgen ved OUS.

- Jeg som kvinne bør selv få bestemme om jeg ønsker rekonstruksjon eller ei, men det bør være etter grundig gjennomgang av fordeler og ulemper ved ulike operasjonsmetoder. Det er du som bestemmer! sier hun med ettertrykk.

Pasienter kan også gå inn på nettsiden om samvalg ved brystkreft som man finner på Helsenorge.no. Der kan du finne bakgrunnsinformasjon som kan være nyttig ved valg av operasjonsmetode.

Å «gå flat»

- Er det mange brystkreftpasienter som ønsker å fjerne begge bryst, «å gå flat», direkte oversatt fra det engelske uttrykket «going flat»?

- Det å gå flat kan gjelde på både én og to sider. Erfaringsmessig er det få pasienter over 70 år som ønsker primær rekonstruksjon. De vil gjerne helst ha et minst mulig operativt inngrep og vil gjerne gå flate på én side. Noen yngre pasienter etterspør at vi også fjerner det friske brystet, slik at de kan gå helt flate på begge sider. Årsakene til dette kan være flere, men noen mener det er mer praktisk, de slipper å bruke eksterne proteser og noen velger å pynte på operasjonsarrene med tatoveringer, forteller hun.

Noen ønsker å fjerne det friske brystet i den tro at det gir en bedre prognose, men dette er ikke tilfelle, understreker kirurgen.

- Selvfølgelig kan det skje at man kan få brystkreft i et gjenværende bryst, men sannsynligheten for det er svært liten. Prognosen er knyttet til den første svulsten man ble operert for. Selv om begge brystene er fjernet, kan det oppstå tilbakefall av kreft langsmed operasjonsarret eller ved spredning til organ i kroppen, understreker Schlichting.

Som kirurger skal vi gi balansert informasjon om fordeler og ulemper ved de ulike operasjonsmulighetene. Det betyr også at vi ikke bør «pushe» pasienter i retning av rekonstruksjon.

Men det hender pasienter ønsker å fjerne et friskt bryst av andre årsaker.

- Prinsipielt ønsker vi ikke å fjerne et friskt bryst. Dersom man ønsker å fjerne begge bryst på grunn av tyngde og symmetriårsaker, kan dette vurderes der det ikke skal gjøres rekonstruksjon. Men det er noe man må tenke nøye gjennom og diskutere med brystkreftkirurgen. Dersom man blir enige om et slikt inngrep, så gjøres det i samme operasjon, forklarer hun.

Kirurg

Noen brystkreftopererte blir ikke fortrolige med eksterne eller innvendige proteser. Det kan føles som et fremmedlegeme, også om protesen er operert inn under huden.

- Proteser i BHen kan være tunge å bære på. De kan skli litt, selv om de ligger i lommer. Noen velger i stedet «gå flat» – og heller bare bruke ekstern protese og BH når man føler for å pynte seg, sier hun.

Hvis pasienten har store bryster og må eller ønsker å fjerne ett bryst uten rekonstruksjon, kan reduksjonsplastikk av det gjenværende brystet være et godt alternativ. Da blir det mindre sideforskjell også om man bruker en ekstern protese, forklarer kirurgen.

Mer praktisk

Hvis det praktiske er et argument, er det ingen tvil om at det er mer praktisk å «gå flat». Men kirurgen understreker at pasienten må tenke seg nøye om før man velger en dobbel mastektomi.  

- Mange brystkreftpasienter er i sjokk når de får diagnosen og står foran et langt behandlingsløp. Ofte har man kort tid å bestemme seg på før operasjonen. Mange rekker ikke å skaffe nok informasjon til å ta et begrunnet valg. Man er i en sårbar posisjon og kan beslutte noe man angrer på, sier hun. 

Men du har en retrettmulighet hvis du angrer deg, understreker Schlichting.

- Har du valgt en dobbel mastektomi, går det fint å få gjort en sekundær rekonstruksjon senere, beroliger hun.

Kroppsideal

- Idealene for hva som er feminint og kvinnelig har endret seg de siste tiårene. Det er i dag en større toleranse for variasjon i samfunnet generelt, både når det gjelder utseende, kjønn og seksualitet. Tror du dette vil påvirke valgene til brystkreftpasienter fremover?

- Det er pasientene som skal bestemme valg av operasjonsmetode. Vi er alle ulike og har ulike preferanser, og dette må aksepteres. Som kirurger skal vi gi balansert informasjon om fordeler og ulemper ved de ulike operasjonsmulighetene. Det betyr også at vi ikke bør «pushe» pasienter i retning av rekonstruksjon, selv om vi personlig skulle mene at det er det riktige å gjøre, sier hun med alvor i stemmen.

Da sykehusene begynte med primære rekonstruksjoner i Norge i 2012, syntes mange kirurger at dette var et flott, nytt tilbud til pasientene, forteller Schlichting.

- Som ved innføring av alle nye operasjonsmetoder, får det gjerne vind i seilene og mange vil lære seg og benytte den nye metoden. Men rekonstruksjon er ikke for alle, og de siste ti årene har vi lært mye om for hvem og når dette tilbudet best bør benyttes, sier hun.

Hun forteller at det har vært en voldsom økning av pasienter som velger «flat closure», eller dobbel mastektomi, i USA de siste årene. Årsaken til den store økningen skyldes nok flere faktorer. 

Noen pasienter trodde at prognosen ble bedre, men det er ikke tilfelle. I tillegg er det mange amerikanske pasienter som får gratis rekonstruksjon gjennom helseforsikringen sin.

Dermed velger mange en dobbel mastektomi med samtidig primær rekonstruksjon med protese.

- For mange amerikanske kvinner er det et ideal å få «silikonbryst» av ønsket størrelse. Og når man da kan få det gratis på forsikringen, så tror jeg det bidrar til at mange amerikanske kvinner har valgt denne løsningen. Brystkreftkirurger i USA fortviler over denne ressurssløsingen, og støtter det heller ikke sett fra et kreftperspektiv, sier Schlichting.