Mulige behandlinger ved uhelbredelig brystkreft

Tekst og foto: Marit Aaby Vebenstad

Forbi ventesonen med sofaer og kafeen ved Sykehuset Østfold Kalnes, og innover i gangen mot grå sone, kommer overlege Silje Songe-Møller i rask gange. Mellom dagens siste pasient og pendling hjem til familien i Moss, har hun tatt seg tid til en prat om brystkreftbehandling. 

– Det er et stort sykehus, og jeg ser alltid hvem som prøver å finne fram i gangene. Følg med meg, så går vi til kontoret jeg har holdt av. Vi har ikke faste plasser, det er en slags kontor-rulett, sier Silje og smiler. 

Hun er spesialist i onkologi, og har ansvaret for brystbehandlingen på Sykehuset Østfold. Det er travle dager på poliklinikken, og Silje trives godt med et høyt tempo.

– Det er en fantastisk gjeng som jobber her, og vi har mye frihet. Jeg har selv vært onkolog siden 2011, både på Ullevål sykehus og i Fredrikstad. Tidligere måtte alle kunne noe om alle typer kreft, mens det nå er mer spesialisert. Det er veldig lurt, fordi faget har vokst seg så stort at det er mye å holde styr på, spesielt innen brystkreft, forteller hun.

Les også: Jeg kunne vært konstant deprimert, men det er jeg ikke

Må leve med kreften

I 2023 fikk 4076 kvinner og 35 menn diagnosen brystkreft, og årlig dør rundt 600 personer av uhelbredelig brystkreft. 

– Metastatisk brystkreft er per definisjon ikke kurerbart. Mange kan leve lenge med det, mens det for andre er en dramatisk og rasktvoksende sykdom. Noen få pasienter er veldig unge, så er det noen mellom 30 og 40 år, mange mellom 40 og 50 år og flest over 60 år, forteller onkologen.

Ved uhelbredelig brystkreft har kreften spredd seg til et annet sted i kroppen enn brystet, eller har vokst lokalt på en slik måte at sykdommen ikke kan fjernes med operasjon. Kreften kan ha spredd seg til skjelettet, hjernen, lever, lunge, hud, indre kjønnsorganer og mage. Svulsten kan også ha vokst inn i muskulaturen. I disse tilfellene er ikke sykdommen mulig å kurere, og pasienten må leve med kreften. 

– Metastatisk brystkreft er et annet ord på sykdommen, og den kan også gå under navnene stadium IV, fjernspredning, inkurabel eller palliativ brystkreft. Selv om sykdommen kan gå helt tilbake i perioder, regnes den som livsvarig, forteller hun.

Undergrupper av uhelbredelig brystkreft

Uhelbredelig brystkreft deles inn i gruppene hormonreseptor positiv, HER2-negativ (HR+), HER2-positiv (HER2+) og trippel-negativ (TNBC). Disse tre undergruppene har ulik oppførsel, prognose og behandling, og for å gi målrettet behandling kan det være aktuelt å gjøre flere ulike tester underveis i sykdomsforløpet. Man må vite hvilken type brystkreft pasienten har for å vite hvilke behandlingsmetoder som er aktuelle.

– Brystkreftbehandling er komplisert, og noe av det som spiller inn, er om pasienten har BRCA-mutert brystkreft eller ei. BRCA-status bør sjekkes hos alle med metastaser som er tiltenkt cellegift, forteller onkologen.

Bli medlem

Om pasienten har en kreftform med HER2-reseptor utenpå cellene, må også sjekkes. En reseptor er en mottaker på en celle for å lime seg på noe. Mens tidligere medikamenter hadde behov for mye mer HER2 for å klistre seg fast til kreftcellen, har medisin som Enhertu bare behov for litt HER2. Slik sykdom kalles for HER2-lav, mens sykdom med mye HER2 på, kalles for HER2-positiv. En ny studie viser også at Enhertu har god effekt på pasienter som er ultralave på HER2. Denne indikasjonen er imidlertid ikke godkjent i Norge foreløpig. For å vite hvilken gruppe pasienten tilhører, blir det tatt vevsprøver fra områder der det er spredning. Først når onkologen vet hvilken krefttype pasienten har, er det tid for å tenke på behandling. 

Les også: Få hjelp til å sortere tankene dine

Immunterapi må alltid sjekkes ut

En liten gruppe på cirka fem prosent har spredning allerede ved diagnosetidspunkt, mens 95 prosent av pasientene er i kurativ setting når behandlingen starter.

– Behandlingen varierer ut fra pasientens alder, form og hvilken undergruppe de har. De som har hormonreseptor-positiv sykdom, har relativt gode prognoser og kan leve lenge med sykdommen sin. HER-2 positive har også ofte et greit forløp nå som vi har fått HER-2-rettet behandling. Trippel-negativ er den tøffeste varianten. Den sprer seg mer usivilisert og ofte til hodet. I tillegg rammer den gjerne litt yngre pasienter, og har færre behandlingsmuligheter.

Min oppgave er å spille de utdelte kortene på best mulig måte, så pasienten lever så bra og lenge som mulig.

De generelle behandlingsmetodene for uhelbredelig brystkreft er hormonbehandling med og uten forsterkende midler, cellegift, immunterapi, målrettede medikamenter, strålebehandling og Zometa. Sistnevnte brukes når kreften har spredd seg til skjelettet. I tillegg kommer lindrende tiltak. Persontilpasset behandling består av å bruke østrogenhemmere, CDK4/6-hemmere, HER-2-antistoffer, ACDer, målrettede kreftmedisiner og immunterapi til de som har passende karakteristika ved sykdommen sin.

– Ved trippel-negativ brystkreft må man aller først avklare om det er aktuelt å bruke immunterapi. I så fall er dette det første man tar i bruk, da det ikke har vist effekt om man bruker det etter cellegift, forteller hun.

Snakk med legen om mulighetene

– Mange pasienter vil gjerne prøve nye medikamenter, men da må vi vite hvilken gruppe den nye medisinen gjelder for. Da Enhertu kom, ville alle ha den, og ble skuffet om den ikke passet for dem. 

Ut fra mutasjon og reseptorer kan onkologen avgjøre valg av behandling. Snakk med legen om hvilke muligheter du har, og om det finnes flere valg. 

– Forteller pasienten at hun snart skal i konfirmasjon til barnebarnet og at hun ønsker å beholde håret fram til da, kan vi diskutere om det først er mulig å prøve en medisin man ikke mister håret av, forteller onkologen.

Les også: Gunstig å ivareta din seksuelle helse

Ekstra sett med ører

På kontoret på Kalnes innrømmer Songe-Møller at det er tøft å måtte formidle dårlige beskjeder til pasienter.  

– Jeg gruer meg ofte på forhånd hvis jeg vet jeg må gi dårlige beskjeder. Det er kanskje aller verst når jeg har kjent pasienten over tid. 

Rådet er å alltid ha med seg en pårørende til kontroll, og gjerne helt fra start. Det er lurt med et ekstra par sett med ører, og en person som kan støtte. 

– Har du ingen pårørende, kan du be om å få ha med en sykepleier som du kjenner, eller en venn. Jeg forsøker å forberede pasienten godt på hvilke muligheter som står igjen. Da er de mer forberedt når det det er tid for å starte den siste behandlingen. 

Songe-Møller understreker at det er pasientens time og at hun legger det opp deretter. 

– Min oppgave er å spille de utdelte kortene på best mulig måte, så pasienten lever så bra og lenge som mulig. Jeg kan jeg ikke endre fakta, men jeg prøver å påvirke hvordan det går med pasienten i en positiv retning, avslutter hun.

Behandlingsmetoder

Strålebehandling gis mot
•    Brystsvulster som gir plager lokalt
•    Kreftsår som ikke gror
•    Spredning som truer funksjon, for eksempel i hodet eller ryggmargen
•    Smertefulle metastaser andre steder
•    Stråling kan brukes i alle faser av sykdommen
•    Tar ca.10 minutter hver gang å gjennomføre
•    Bivirkninger avhenger av hvor man blir bestrålt 
•    Det tar ofte fire til seks uker før man får full effekt 

Cellegift
•    Det finnes mange ulike typer
•    Kan brukes til alle typer brystkreft
•    Det virker på alle celler i kroppen og gir derfor en god del bivirkninger
•    Bivirkningene varierer fra type til type, og ikke alle gir håravfall 
•    Får man nerveskader er det lurt å redusere dosen eller intervallet mellom kurene

Zometa 
•    Brukes mot spredning til skjelett eller for høyt kalknivå i blodet
•    Gis vanligvis hver tredje til sjette måned
•    Krever oftest bruk av kalktilskudd
•    Forsiktighet ved nyresvikt
•    Kan gi mye bivirkninger første gangen, som smerter og sykdomsfølelse. 

Østrogenhemmere 
•    Førstevalg ved behandling av HR+ sykdom
•    Kommer i flere varianter med litt ulik virkning av bivirkningsprofil
•    Aromatashemmere stopper østrogenproduksjonen
•    Letrozol (Femar®), eksemestan (Aromasin®) og anastrozol (Arimidex®) er vanlige medisiner i bruk.
•    Andre medisiner, som fulvestrant og tamoxifen (Nolvadex®), utkonkurrerer østrogenets binding til cellen.
•    For de som ikke har kommet i overgangsalderen, er det aktuelt med medikamentet goserelin (Zoladex x®), som gis hver fjerde uke.
•    Goserelin «skrur av» eggstokkene, så kroppen blir som etter overgangsalderen.
•    Eventuelt kan eggstokkene fjernes kirurgisk. 
•    Bivirkninger er ledd- og muskelsmerter, hete- og kuldetokter, tørrhet i underlivet, håravfall, kognitive vansker og søvnproblemer.

CDK 4/6-hemmere
•    Medisiner som brukes i tillegg til østrogenhemmere
•    De brukes ofte fra starten ved HR+/HER2-negativ for å få raskere og mer varig effekt.
•    Krever blodprøver hver andre til fjerde uke.
•    Kommer i variantene palbosiklib (Ibrance®), ribosiklib (Kisqali®) og abemasiklib (Verzenios®).
•    Gir mer bivirkninger enn østrogenhemming alene, og lavt stoffskifte, tretthet, mageplager som diaré og kvalme og tynnere hår kan forekomme.  
•    Tillegg av CDK4/6-hemmere har i stor grad erstattet cellegift i første linje.

HER-2 rettet behandling
•    Antistoffer mot HER2-reseptor
•    Binder seg til reseptoren og blokkerer cellen fra å dele seg videre. 
•    Preparater som brukes er trastuzumab (Herceptin®), pertuzumab (Perjeta®) eller Phesgo®, som er kombinasjon av de to førstnevnte i sprøyteform.
•    Hemming av HER2-reseptor er grunnstenen i behandling av HER2+ sykdom
•    Gir få merkbare bivirkninger (diaré ved pertuzumab), men det er en risiko for forbigående dårlig pumpefunksjon i hjertet.
•    Ultralyd av hjertet eller MUGA-scan hver tredje måned, ellers halvårlig kontroll.

Antistoff-cellegift-konjugat
•    ACDer består av et antistoff som er bundet fast i cellegift.
•    Når antistoffet finner et passende sted å binde seg til, slippes cellegiften løs.
•    Cellegifteffekten blir mer spesifikk rettet mot riktig celle. 
•    Eksempler er trastuzumab derukstekan (Enhertu®) og sacitizumba govitekan (Trodelvy®).
•    Bivirkninger varierer, men er ofte mindre generelle enn ved selektiv bruk av cellegift.

Diverse målrettede kreftmedisiner
•    Gruppe med medisiner som er rettet mot spesifikke mål i kreftcellene.
•    For eksempel mTOR-hemmere som everoliumus (Afinator®).
•    PIK3CA-hemmer som alpelisib (Piqray®).
•    PARP-hemmer som talazoparib (Talzenna®) og olaparib (Lynparza®)
(Kilde: Silje Songe-Møller)

Les også: Det hadde vært veldig fint om mamma hadde vært litt mer åpen om hvordan hun hadde det