Varigheten av cellegiftbehandling er ca. 4-6 måneder og strålebehandling 5-7 uker. Med ventetid for oppstart av slik behandling, kan det gjerne gå ca. 8 måneder fra operasjonstidspunktet til denne adjuvante behandlingen er ferdig. De aller fleste pasienter erfarer at de er svært slitne etter denne behandlingen. Immunforsvaret er også påvirket av langvarig tøff etterbehandling og det er derfor uaktuelt med et nytt kirurgisk inngrep på dette tidspunktet. Vi anbefaler derfor at det av medisinsk faglige grunner bør gå minst et år etter avsluttet adjuvant behandling med cellegift og eller strålebehandling før man evt. gjør en rekonstruksjon. Mange kvinner opplever det som belastende å gå lenge uten et bryst og med usikkerhet rundt når de kan få laget et nytt bryst. Køen for rekonstruksjon av bryst, spesielt med eget vev, er altfor lang. Hva kan vi gjøre med det?

Først og fremst må det forsikres om at det å gjøre brystbevarende operasjon er like trygt som å fjerne brystet med noen få unntak (store svulster eller mange svulster i samme bryst). Det finnes mange store studier med langvarig oppfølgning som underbygger dette. Med færre mastektomier (fjerning av bryst), vil færre ha behov for rekonstruksjon.

Dernest har noen sykehus i landet de siste årene tatt i bruk en relativt ny operasjonsmetode som innebærer at vi rekonstruerer brystet primært, altså i samme inngrep som brystet fjernes. Ved dette inngrepet legges det inn en protese under den store brystmuskelen etter at brystet er fjernet. Vanligvis gjøres dette inngrepet i et samarbeid mellom brystkreftkirurger og plastikkirurger. Det er store fordeler ved å gjøre rekonstruksjonen primært. Psykologisk sett kan det være enklere for pasienten å våkne opp med et nytt bryst. Det meste av huden kan bevares og folden under brystet kan bevares og derved gi et bedre estetisk resultat. Protesen som legges inn kan være en permanent protese eller en såkalt ekspanderprotese. Den sistnevnte er som en sammenfallen ballong når den legges inn under muskelen og pumpes gradvis opp i ukene postoperativt ved å fylle den med saltvann via en ventil. De fleste av denne typen proteser må skiftes med en permanent protese etter noen måneder.

Erfaringsmessig og basert på tall fra Sverige, vil bare ca. 30% av de som må fjerne brystet sitt, ønske rekonstruksjon med nytt bryst etter mastektomi. Det er altså en del pasienter som er helt klare på at de ikke ønsker en ny operasjon eller et nytt bryst. For pasienter som ønsker et nytt bryst, er det helt klart å foretrekke at de får dette primært. En mulig ulempe kan være at noen vil trenge strålebehandling (for eksempel ved spredning av kreft til lymfeknuter i armhulen). Strålebehandlingen kan medføre at det blir litt ekstra arrforandringer rundt protesen og evt. behov for å skifte protesen senere. Uansett, er fordelene ved primær rekonstruksjon større enn ulempene.

Dersom alle som ønsker rekonstruksjon med nytt bryst, får dette primært, vil det bli et svært lite antall pasienter som vil ha behov for sekundær rekonstruksjon. Operasjonsvarigheten ved primær rekonstruksjon er totalt ca. 2,5 timer og pasienten legges inn på sykehus i ca. 1 døgn. For pasientene og samfunnsøkonomisk vil det innebære en stor gevinst.

Sekundær rekonstruksjon innebærer gjenoppbygging av et nytt bryst på et senere tidspunkt enn primærinngrepet for brystkreft. De aller fleste pasienter som har fått strålebehandling, må rekonstrueres med bruk av eget vev fordi hudkvaliteten vanligvis blir dårligere av strålebehandling. Med dårlig hudkvalitet er det stor fare for komplikasjoner ved operasjon i området. Pasienter som ikke har fått strålebehandling, kan få rekonstruksjon med bruk av protese.

Rekonstruksjon med eget vev kan gjøres med ulike metoder. Vanligvis fjernes hud, underhud og/eller muskulatur fra mage eller rygg og flyttes til brystveggen. Mest populært er den såkalte DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) metoden. Hud og fettvev samt blodårer fra nedre del av magen flyttes opp til brystveggen for å lage et nytt bryst. Med denne teknikken behøver man ikke fjerne noe muskulatur fra magen. Det må benyttes mikrokirurgiske teknikker for å sy sammen blodårer fra magen med blodårer langs brystveggen. Operasjonsvarigheten er ca. 8 timer og innleggelse på sykehus er ca. 6 døgn. Dette er en ressurskrevende operasjon og krever svært god motivasjon fra pasientens side.

Overvekt, diabetes, hjerte/kar sykdom og røyking øker risikoen for komplikasjoner. Hos noen kvinner vil det være slik at rekonstruksjon ikke anbefales på bakgrunn av for stor komplikasjonsfare.

For kvinner som skal få gjort brystbevarende operasjon og hvor det skal fjernes relativt mye vev fra brystet, kan et såkalt onkoplastisk inngrep være aktuelt. Ved denne metoden flyttes noe gjenværende brystvev lokalt i samme bryst for å fylle defekten etter fjerning av svulstvevet. Dette gir gode muligheter til å fjerne mer brystvev med gode frie marginer til svulsten og samtidig få et godt kosmetisk resultat. Ved at brystkreftkirurger nå tar denne metoden i bruk, vil andelen pasienter som må fjerne brystet, bli mindre.

Vi har i dag en altfor lang kø av pasienter som venter på sekundær rekonstruksjon i Norge. Offentlige sykehus, evt. i samarbeid med private sykehus, kan fjerne denne køen i løpet av 2-3 år dersom det tilføres midler til dette. Ved at vi nå ønsker å ta i bruk nye operasjonsmetoder som primær rekonstruksjon og onkoplastikk, vil behovet for sekundære rekonstruksjoner bli svært lite og køproblematikken etter hvert opphøre. Ikke alle sykehus kan tilby primær rekonstruksjon i dag. Alle pasienter som ønsker slik behandling, må henvises til sykehus som tilbyr dette og kapasiteten for primære rekonstruksjoner må økes.

Skrevet av:Ellen Schlichting
Seksjonsoverlege, dr.med., Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus
Leder av arbeidsgruppe rekonstruksjon etter brystkreft